Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte. Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann.

Es werden folgende Berechtigungen für den Bevollmächtigten festgelegt:

Den Bevollmächtigten berechtige ich hiermit, sämtliche Informationen, die meine Gesundheit und meinen Aufenthalt betreffen, einzuholen und dazu notwendige Erklärungen abzugeben. Diese Vollmacht ermächtigt in allen persönlichen Gesundheitsangelegenheiten und bei der Aufenthaltsbestimmung zur Informationsbeschaffung. Ich entbinde hiermit alle Ärzte und das Pflegepersonal gegenüber meinem Bevollmächtigten von der Verschwiegenheitsverpflichtung. Mit meiner Unterschrift tritt diese Vollmacht in Kraft und bleibt sowohl für den Fall meiner Geschäftsunfähigkeit als auch nach meinem Tod bestehen. Der Widerruf dieser Vollmacht ist ausschließlich durch mich oder, im Falle meines Todes, durch meine Erben möglich, jedoch nicht durch einen anderen Bevollmächtigten. Der Bevollmächtigte ist ausschließlich selbst berechtigt, alle erforderlichen Auskünfte und Informationen einzuholen. Das Erteilen einer Untervollmacht zur Erlangung von Informationen ist hiermit ausdrücklich untersagt.